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Speciale pillola

Da molti anni il controllo della fertilità si avvale dell’impiego di ormoni steroidei sintetici, e cioè sostanze simili dal punto di vista chimico agli ormoni naturali dei quali mimano l’azione biologica. A questo riguardo è però doverosa un’importante precisazione: se da un lato è stato possibile ottenere preparati molto selettivi, dall’altro la contraccezione orale è stata penalizzata dal problema degli effetti indesiderati, rappresentati soprattutto dell’aumento della pressione arteriosa e del colesterolo nel sangue.

Gli ormoni utilizzati a scopo contraccettivo sono di due tipi: gli estrogeni e i progestinici, che sono simili a quelli prodotti dalle ovaie rispettivamente nella fase pre- e post-ovulatoria del ciclo mestruale. Sono presenti in opportuni preparati che richiedono la prescrizione da parte del medico curante o del ginecologo.

L’unico estrogeno attualmente impiegato è l’etinilestradiolo: esso viene assorbito nello stomaco e trasformato nell’intestino e nel fegato. 

I progestinici utilizzati a scopo contraccettivo sono invece più numerosi e diversificati, e possono essere raggruppati in tre famiglie principali, ciascuna delle quali dotata di caratteristiche proprie - di cui bisogna tenere conto nella scelta del composto per la singola paziente - e derivata da uno dei seguenti capostipiti: 

• il progesterone;
• il testosterone;
• il 17-idrossiprogesterone.
  

Gli effetti indesiderati dei progestinici, a seconda della sostanza in gioco, sono legati alla possibile ”attività androgenica” e alla ritenzione idrica. La prima è stata significativamente ridotta con i contraccettivi di ultima generazione ed è dovuta alla capacità di alcuni progestinici di comportarsi in parte come gli androgeni, gli ormoni prevalenti nel sesso maschile e rappresentati paradigmaticamente dal testosterone. Il risultato complessivo si traduce nella comparsa di acne, seborrea, aumento dei peli nelle regioni del corpo in cui essi sono normalmente presenti (ipertricosi), alterazione del colesterolo nel sangue e aumento della produzione di proteine, in particolare nel tessuto muscolare (effetto anabolizzante). La ritenzione di liquidi è invece legata alla maggior somiglianza di alcune sostanze a un ormone, l’aldosterone, che a livello renale favorisce il riassorbimento di acqua e sodio, determinando così un aumento del volume di sangue circolante e della quantità di acqua presente nei vari tessuti dell’organismo.

Attualmente i progestinici più utilizzati sono il gestodene, il desogestrel e il ciproterone acetato. 

In linea di principio la soluzione contraccettiva ideale sarebbe di utilizzare la minima quantità di farmaco necessaria per ottenere l’effetto desiderato tenendo presente i differenti “spettri di attività biologiche e chimiche” dei singoli componenti. E’ importante ricordare infatti che numerosi effetti della pillola sono condizionati dal rapporto qualitativo e quantitativo tra estrogeno e progestinico in essa contenuti.

I contraccettivi di ultima generazione sono a basso dosaggio, e cioè hanno un ridotto contenuto di estrogeno (sceso a 20 microgrammi) e progestinico che offre il vantaggio di minori effetti indesiderati pur assicurando un’elevata copertura contraccettiva.

Il dosaggio dei progestinici varia sensibilmente a seconda del tipo di sostanza impiegata e della differente attività biologica, cosicchè ciascun preparato è stato studiato con la combinazione ottimale per avere un buon controllo sul ciclo e sull’ovulazione. 

Formulazioni e meccanismi d’azione della pillola 

La cosiddetta “pillola classica” prevede l’associazione continuativa di un composto ad attività estrogenica con un progestinico. Tale associazione può essere costante nelle dosi (preparati monofasici), e cioè senza alcuna modificazione del rapporto tra estrogeno e progestinico nei 21 giorni di trattamento, oppure presentare una o due variazioni di questo rapporto, nel qual caso si parla rispettivamente di estroprogestinici bi- e trifasici.

La pillola estroprogestinica agisce a vari livelli: 

• altera l’attività dell’ipotalamo (regione del cervello che regola numerose funzioni vegetative) e dell’ipofisi (piccola ghiandola situata in profondità, alla base del cranio, che produce diversi e importanti ormoni), riducendo così la produzione di LH e FSH, gli ormoni – detti anche gonadotropine – che inducono la maturazione del follicolo nell’ovaio e l’ovulazione; 
• modifica la motilità delle tube ostacolando, in caso di ovulazione, il trasporto della cellula uovo nella cavità uterina; 
• rende la mucosa uterina (endometrio) poco adatta all’annidamento della cellula uovo fecondata; 
• produce una variazione delle proprietà fisico-chimiche del muco cervicale, che diventa più difficilmente penetrabile agli spermatozoi. 

I contraccettivi orali delle ultime generazioni hanno offerto parecchi vantaggi: i monofasici, in particolare, hanno effetti molto ridotti sulla ritenzione idrica, sull’aumento di peso e sul tono dell’umore. In alcune donne, tuttavia, con le pillole a basso dosaggio di estrogeni sviluppano cefalea nel periodo di sospensione dell’assunzione o secchezza vaginale.

In questi casi è necessaria un’integrazione estrogenica e quindi l’impostazione di una contraccezione “personalizzata” che sarà il ginecologo a consigliare e prescrivere.

Rispetto alla pillola monofasica le pillole fasiche, proponendo una modulazione dell’apporto ormonale estroprogestinico più simile all’assetto ormonale spontaneo della donna, sono in grado di offrire un miglior controllo sul ciclo (ad esempio con una minor frequenza di perdite intermestruali). 

La pillola del giorno dopo, infine, non contiene principi diversi ma sfrutta un dosaggio più elevato. Di solito si utilizza il levonorgestrel, assunto in due compresse in unica dose entro 72 ore da un rapporto a rischio (per esempio perché non protetto, per rottura del profilattico o per dimenticanza del contraccettivo). Non deve essere confusa con il mifepristone, meglio noto con il termine RU-486, impiegato per l’interruzione volontaria di gravidanza.